Uw gedrag in de huisartsenpraktijk

Bij bezoek aan Huisartsencentrum Bloemendaal gaan wij ervan uit dat u zich aan de volgende afspraken houdt:

Omgangsnormen

Wij gaan met elkaar op een respectvolle manier om;
Wij accepteren geen enkele vorm van intimidatie, agressie of discriminatie;
Dreigend en grof taalgebruik wordt opgevat als intimiderend gedrag en hiervan wordt melding gemaakt aan uw huisarts. Deze kan vervolgens een registratie in uw dossier maken;
Wij tolereren geen enkele vorm van agressie of geweld. Hiervan wordt aangifte gedaan bij de politie;
Roken is niet toegestaan.

Inhoudelijk

Bij voorkeur vragen wij u in de ochtend te bellen voor het maken van afspraken, aanvragen van visite’s, of het opvragen van uitslagen.
Uw afspraak is bedoeld om 1 klacht te bespreken. Als u meerdere klachten heeft, vragen wij u daarvoor een dubbele afspraak te maken zodat de huisarts voldoende tijd voor u heeft.

Achternaam *

Geboortedatum *

E-mailadres *

Hebt u de afgelopen week last van:

Duizeligheid of een licht gevoel in het hoofd? *

Last van pijnlijke spieren? *

Flauw vallen? *

Pijn in de nek? *

Pijn in de rug? *

Overmatige transpiratie? *

Hartkloppingen? *

Hoofdpijn? *

Een opgeblazen gevoel in de buik? *

Wazig zien of vlekken voor de ogen zien? *

Benauwdheid? *

Misselijkheid of een maag die ‘van streek’ is? *

Voelt u zich de afgelopen week:

Pijn in de buik of maagstreek? *

Tintelingen in de vingers? *

Een drukkend of beklemmend gevoel op de borst? *

Pijn in de borst? *

Neerslachtigheid? *

Zomaar plotseling schrikken? *

Piekeren? *

Onrustig slapen? *

Onbestemde angstgevoelens? *

Lusteloosheid? *

Beven in gezelschap van andere mensen? *

Angst- of paniekaanvallen? *

Gespannen? *

Snel geïrriteerd? *

Angstig? *

Hebt u de afgelopen week het gevoel:

Dat alles zinloos is? *

Dat u tot niets meer kunt komen? *

Dat het leven niet de moeite waard is? *

Dat u geen belangstelling meer kunt opbrengen voor de mensen en dingen om u heen? *

Dat u ’t niet meer aankunt? *

Dat het beter zou zijn als u maar dood was? *

Dat u nergens meer plezier in kunt hebben? *

Dat er geen uitweg is uit uw situatie? *

Dat u er niet meer tegenop kunt? *

Dat u nergens meer zin in hebt? *

Hebt u de afgelopen week:

Moeite met helder denken? *

Moeite om in slaap te komen? *

Angst om alleen het huis uit te gaan? *

Bent u de afgelopen week:

Snel emotioneel? *

Angstig voor iets waarvoor u helemaal niet bang zou hoeven te zijn? (bijvoorbeeld dieren, hoogten, kleine ruimten) *

Bang om te reizen in bussen, treinen of trams? *

Bang om in verlegenheid te raken in gezelschap van andere mensen? *

Hebt u weleens een gevoel of u door een onbekend gevaar bedreigd wordt? *

Denkt u weleens 'was ik maar dood'? *

Schieten u weleens beelden in gedachten over (een) aangrijpende gebeurtenis(sen) die u hebt meegemaakt? *

Moet u weleens uw best doen om gedachten of herinneringen aan (een) aangrijpende gebeurtenis(sen) van u af te zetten? *

Moet u bepaalde plaatsen vermijden omdat u er angstig van wordt? *

Moet u sommige handelingen een aantal keren herhalen voordat u iets anders kunt gaan doen? *

0.00

Uw gedrag in de huisartsenpraktijk